Как лечат рак молочной железы в 2023 году с помощью гормонотерапии
Что такое гормонозависимый рак молочной железы?
Гормоноположительным раком молочной железы называется тот рак, ИГХ исследование опухоли которого, показало положительную реакцию на рецепторы Эстрогена и/или Прогестерона (ЭР/ER, ПР/PR). Чаще всего степень ответа указывается в процентах, к примеру: ЭР/ER-15%, ПР/PR- 0% и т.д.
Для определения гормонозависимого характера опухоли, достаточно, чтобы один из рецепторов оказался положительным.
Гормоны эстроген и прогестерон вырабатываются яичниками у женщин в пременопаузе, а также некоторыми другими тканями (включая жир и кожу), как в пременопаузе, так и в постменопаузе.
Эстроген способствует развитию и поддержанию женских половых признаков и росту костной ткани.
Прогестерон играет важную роль в менструальном цикле и беременности.
У мужчин также происходит выработка эстрогена и прогестерона в тканях организма, и поэтому у них также диагностируются гормонозависимый рак МЖ.
При гормонозависимом раке молочной железы, злокачественные клетки содержат белки, называемые рецепторами (рецепторы эстрогена(ER), и/или рецепторы прогестерона(PR)), которые активируются, при взаимодействии с гормонами.
Активированные рецепторы вызывают изменения в экспрессии определенных генов, стимулирующих рост злокачественных клеток.
Большинство эстроген- положительных опухолей молочной железы также являются прогестерон- положительными.
Рак молочной железы, в котором отсутствуют ER, называют ER-отрицательными, а если в нем отсутствуют как ER, так и PR рецепторы, такой вид рака называется гормононезависимым.
Приблизительно 70–80% случаев рака груди у женщин, являются ER-положительными. В районе 90% случаев рака МЖ у мужчин, являются ER-положительными, и около 80% - PR-положительными.
Что такое гормональная терапия?
Гормональная терапия при диагнозе РМЖ, замедляет или останавливает рост гормонозависимых опухолей молочной железы, блокируя способность организма вырабатывать гормоны, или препятствуя влиянию гормонов на злокачественные клетки молочной железы.
Опухоли, нечувствительные к гормонам, не имеют рецепторов гормонов, и не реагируют на гормональную терапию.
Ни в коем случае не следует путать гормональную терапию рака молочной железы, с менопаузальной гормональной терапией (МГТ) - лечением только эстрогеном или в комбинации с прогестероном для облегчения симптомов менопаузы.
Эти два типа терапии, имеют абсолютно противоположный эффект: гормональная терапия рака МЖ блокирует прогрессирование гормонозависимого РМЖ, тогда как МГТ может стимулировать его рост.
По этой причине, когда у женщины, принимающей МГТ, диагностируется гормонозависимый рак молочной железы, чаще всего рекомендуется прекратить МГТ терапию.
Основным показанием к назначению гормонотерапии при раке молочной железы является, положительная реакция рецепторов ER и/или PR при гистологическом исследовании опухоли. В некоторых случаях, при гормонозависимом раке молочной железы, гормонотерапия может назначаться вместо химиотерапии на начальных стадиях РМЖ, но для этого как правило необходимо пройти одно из существующих молекулярных исследований, таких как: Онкотайп, Маммапринт или Просигна.
Виды гормональной терапии при раке молочной железы в 2023 году?
В лечении гормонозависимого рака молочной железы в 2023 году, принято использовать ряд описанных ниже видов гормональной терапии:
Блокировка функции яичников
Поскольку яичники являются основным источником эстрогена у женщин в пременопаузе, его уровень можно снизить за счет устранения или подавления функции яичников.
Блокирование функции яичников также называется - абляцией яичников.
Абляция яичников может быть сделана хирургическим путем во время операции по удалению яичников (так называемая овариэктомия, данная методика не применяется в развитых странах, если нет генетической предрасположенности к раку яичников) или с помощью медикаментозной терапии.
Примерами препаратов подавляющих функции яичников, одобренных в Израиле, являются: Гозерелин (Золадекс) и Лейпролид (Лупрон).
Блокировка ингибиторами ароматазы
Препараты, называемые ингибиторами ароматазы, используются для блокирования активности фермента, называемого ароматазой, который используется организмом для выработки эстрогена в яичниках и других тканях.
Ингибиторы ароматазы используются в основном у женщин в постменопаузе, потому что в пременопаузе яичники производят слишком большое количество ароматазы, и ингибиторы ароматазы не в состоянии эффективно блокировать их.
Однако эти препараты можно использовать у женщин в пременопаузе, если они вводятся вместе с препаратом, подавляющим функцию яичников.
Примерами ингибиторов ароматазы, одобренных Минздравом Израиля на 2023 год, являются: Анастрозол (Аримидекс) и Летрозол (Фемара), оба из которых временно инактивируют ароматазу, а Экземестан (Аромазин) инактивирует ароматазу навсегда.
Блокировка эстрогена
Несколько типов медикаментов, влияют на способность эстрогена стимулировать рост клеток рака груди:
- Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) связываются с рецепторами эстрогена, предотвращая соединение эстрогена. Примерами подобных препаратов, одобренных в лечении рака молочной железы в Израиле, являются: Тамоксифен и Торемифен (Фарестон).
Поскольку они связываются с рецепторами эстрогена, SERM потенциально могут не только блокировать активность эстрогена предотвращая соединение эстрогена с его рецептором, но также имитировать эффекты эстрогена, в зависимости от того, где они экспрессируются в организме.
Например, Тамоксифен блокирует действие эстрогена в тканях МЖ, но действует как эстроген в матке и костях.
- Антиэстрогенные препараты иного механизма действия: Фулвестрант (Фазлодекс) SERD, действует на рецепторы Эстрогена другим механизмом. Как и SER модуляторы, Фулвестрант связывается с рецептором эстрогена и блокирует эстроген.
Однако, в отличие от SERM, Фулвестрант не имитирует эстроген. По этой причине его называют чистым антиэстрогеном. Кроме того, когда Фулвестрант связывается с рецептором эстрогена, рецептор подвергается разрушению. В феврале 2023 года ожидается одобрение первого перорального SERD препарата.
Тактики использования гормонотерапии при гормонозависимом РМЖ в 2023 году
Существует три основных тактики гормональной терапии в лечении гормонозависимого рака груди: Адъювантная гормонотерапия, Неоадъювантная гормонотерапия, Гормонотерапия рака молочной железы 4-ой стадии (с метастазами в отдаленные органы и ткани).
Адъювантная терапия рака молочной железы
В декабре 2022 года были опубликованы дополнительные данные о пользе добавления Абемациклиба к гормонотерапии, в режиме адъювантного лечения, у женщин с ранним гормоноположительным и HER2 отрицательным РМЖ, с высоким риском рецидива, понижая этот риск на 25%, что является существенным результатом в онкологии.
Тамоксифен одобрен как препарат адъювантной гормональной терапии, в пременопаузе и постменопаузе у женщин и мужчин с ER-положительным раком молочной железы на ранней стадии заболевания.
Ингибиторы ароматазы: Анастрозол, Летрозол и Экземестан одобрены как адъювантная гормонотерапия среди женщин с гормонозависимым РМЖ на ранних стадиях в постменопаузе.
Результаты исследований показали, что женщины, получавшие послеоперационную(адъювантную) гормонотерапию Тамоксифеном, в течение минимум пяти лет, при диагностировании ранней стадии ER-положительного рака молочной железы, риск рецидива снижался, а также снижался риск возникновения рака в другой молочной железе, кроме того, на треть снижалась смертность в первые 15 лет после заболевания.
Всего 10 лет назад, основным видом гормонотерапии при РМЖ был препарат- Тамоксифен.
Однако, с введением новых методов гормонотерапии (ингибиторов ароматазы), эффективность которых сравнивалась в клинических исследованиях с Тамоксифеном, привела к появлению альтернативных протоколов гормонотерапии, основанных на ингибиторах ароматазы.
Например, некоторые женщины могут принимать ингибитор ароматазы вместо Тамоксифена ежедневно, в течение 5 лет. Другие, может быть назначено дополнительное лечение ингибитором ароматазы, по завершению пятилетнего приема Тамоксифена.
Наконец, некоторые женщины могут перейти на ингибитор ароматазы через два или три года приема Тамоксифена, что в общей сложности составит пять или более лет гормональной терапии.
Исследования показали, что для женщин в постменопаузе, которые проходили адъювантную гормонотерапию ингибитором ароматазы, снижался риск рецидива и улучшалась общая выживаемость, в сравнении с адъювантным приемом только Тамоксифена.
У некоторых женщин, в пременопаузе, на ранней стадии эстроген положительного рака молочной железы, медикаментозное подавление функции яичников, в сочетании с ингибитором ароматазы, показало лучшие результаты отсутствия рецидивов, чем медикаментозное подавление функции яичников в сочетании с Тамоксифеном, или в сравнении с монотерапией Тамоксифеном, без подавления функции яичников.
Мужчины, с ранней стадией ER-положительного рака молочной железы, получающие адъювантную терапию, на первом этапе получают Тамоксифен. Те, кто лечится ингибитором ароматазы, также принимают агонист ГнРГ(вещество блокирующие функцию выработки половых гормонов яичками).
Выбор типа гормонотерапии, а также ее продолжительность, это очень сложная задача, и должна приниматься в индивидуальном порядке профессиональным онкологом, обладающим богатым опытом и знаниями, с учетом ряда факторов, таких как: вид опухоли, стадия заболевания, возраст пациентки и наличие хронических заболеваний, повышенная генетическая (не всегда наследственная) и наследственная предрасположенность к раку груди.
Неоадъювантная гормонотерапия рака груди
Использование гормональной терапии в лечении рака молочной железы, с целью уменьшения размера опухоли перед хирургическим удалением (Неоадъювантная терапия) изучалось в клинических испытаниях.
Исследования показали, что неоадъювантная гормональная терапия, в частности ингибиторами ароматазы, может быть эффективна в уменьшении размера опухоли молочной железы, у женщин в постменопаузе, но в отношении женщин в пременопаузе, эффективность данного подхода пока не ясна.
Гормональная терапия иногда используется для неоадъювантного лечения гормоноположительного рака молочной железы у женщин в постменопаузе, с тяжелыми побочными эффектами на химиотерапию или, когда необходимо отложить операцию по состоянию здоровья.
Гормонотерапия рецидивирующего или метастатического (4 стадии) рака молочной железы.
В лечении метастатического гормонозависимого рака МЖ в Израиле, на 2023 год одобрено и используется несколько новых типов препаратов, разного механизма действия.
К таким препаратам в первую очередь можно отнести ингибитор АКТ - Капивасертиб. В ходе третьей фазы исследования, была отмечена положительная динамика использования комбинации капивасертиб+ фулвестрант, среди пациенток с гормоноположительным местно-распространенным или метастатическим раком МЖ, после рецидива или на фоне прогрессирования на фоне гормонотерапии с/без ингибитором CDK4/6.
По поводу CDK 4/6 ингибиторов к началу 2023 года врачи сходятся во мнении, что все 3 препарата(Палбоциклиб, Абемациклиб и Рибоциклиб) имеют схожую кратковременную эффективность, но существуют различия в длительном, продолжающемся наблюдении. До сих пор не достигнут консенсус в том какой из них выбрать, как первую линию лечения, ввиду отсутствия прямого сравнения. Так группа женщин в пременопаузе, с гормонопозитивным РМЖ получавших рибоциклиб +гормонотерапия показала лучшие результаты лечения и выживаемости, в сравнении с женщинами получавшими химиотерапию. В другом исследовании проверяется различия между использованием протокола Абемациклиб+ Ингибитор ароматазы в сравнении с монорежимом ингибиторов ароматазы, промежуточные результаты показывают стойкую тенденцию к повышенной пользе добавления Абемациклиба, но исследования еще продолжаются.
Как правило, гормонотерапия является первой линией лечения рака молочной железы с метастазами, и способна затормозить болезнь на несколько лет, при этом не нарушая обычный жизненный график пациентки.
При грамотном использовании препаратов, продолжительность жизни превышает пятилетний рубеж выживаемости, среди абсолютного большинства пациенток. Сегодня, уже никого не удивить, тем фактом, что пациентки с первоначально установленным раком молочной железы 4-ой стадии, живут по 10-12 лет после установки диагноза.
Выгоды лечения гормонотерапией вместо химиотерапии как первой линии лечения рака четвертой стадии очевидны. Побочные эффекты значительно менее ощутимы, нет необходимости в госпитализации, нет выпадения волос и многое другое.
Также, гормональная терапия может служить вариантом лечения местно-рецидивирующего Эстроген-положительного рака молочной железы.
2 SERM препарата одобренных на 2023 год, в лечении гормонозависимого рака молочной железы 4-ой стадии: Тамоксифен, и Торемифен.
Антиэстроген SERD Фулвестрант одобрен для использования у женщин в постменопаузе, с метастатическим ЭР-положительным раком молочной железы, при рецидиве, на фоне лечения другими антиэстрогенами.
Фулвестрант также одобрен для пациенток в постменопаузе, с гормоноположительными рецепторами и HER2-отрицательным рецептором, локально рецидивирующим или метастатическим раком молочной железы, ранее не получавших гормональную терапию.
В последние годы идут интенсивные разработки новых пероральных(таблетки) SERD препаратов, и в феврале 2023 года ожидается одобрение первого такого препарата - Элацестрант, который показал большую эффективность(30-45%) в сравнении со стандартной гормонотерапией, среди женщин с ЭР положительным.
Ингибиторы ароматазы Анастрозол и Летрозол одобрены для женщин в постменопаузе, в качестве первой линии гормональной терапии метастатического или местного гормонозависимого рака молочной железы.
Оба вышеописанных препарата, а также ингибитор ароматазы Экземестан одобрены в лечении женщин в постменопаузе с рецидивирующим раком груди, на фоне приема Тамоксифена.
Мужчины с рецидивирующим раком груди, проходящие терапию ингибитором ароматазы, также получают агонист ГнРГ.
Комбинации гормонотерапии и таргетных препаратов
Женщинам, с метастазами в отдаленные органы и ткани (легкие, кости, печень и др.) как правило, назначается комбинация гормональной терапии с одним из нескольких таргетных препаратов:
- Палбоциклиб (Ибранс) одобрен для использования в комбинации с Летрозолом, в качестве начальной терапии в лечении гормонозависимого, HER2-отрицательного рецидивирующего или метастатического рака молочной железы, у женщин в постменопаузе. Палбоциклиб ингибирует две циклино-зависимые киназы (CDK4 и CDK6), которые, способствуют росту гормонозависимых клеток рака молочной железы.
Палбоциклиб также одобрен для использования в сочетании с Фулвестрантом, в лечении женщин в постменопаузе с гормоно-позитивным и HER2-отрицательным рецидивирующим, или метастатическим раком молочной железы, на фоне прогрессирования болезни в ходе прохождения иной гормонотерапии.
- Абемациклиб (Верзенио), дополнительный ингибитор CDK4 и CDK6, одобренный в сочетании с Фулвестрантом, у женщин в постменопаузе с гормонопозитивным, HER2-отрицательным рецидивирующим или метастатическим раком молочной железы, заболевание которых прогрессировало на фоне лечения гормональной терапией.
Абемациклиб также одобрен для использования отдельно для женщин и мужчин с гормонозависимым, HER2-отрицательным рецидивирующим или метастатическим раком молочной железы, заболевание которых прогрессировало на фоне лечения гормональной терапией и/или химиотерапией, назначенной для лечения метастатического РМЖ.
Абемациклиб также разрешен в комбинации с ингибитором ароматазы, в качестве гормонотерапии первой линии у женщин в постменопаузе с гормонозависимым, HER2-отрицательным рецидивирующим, или метастатическим раком молочной железы. - Рибоциклиб (Кискали), дополнительный ингибитор CDK4 и CDK6, одобрен в комбинации с ингибитором ароматазы у женщин в постменопаузе с гормоночувствительным и HER2-отрицательным метастатическим раком молочной железы, среди пациенток не проходивших ранее гормонотерапии.
Рибоциклиб также применяется в комбинации с Фулвестрантом у женщин в постменопаузе с гормонозависимым и HER2-отрицательным раком молочной железы четвертой стадии, как терапия первой линии, или на фоне прогрессирования заболевания с использованием другого лечения. - Лапатиниб (Tykerb) одобрен в комбинации с Летрозолом для лечения HER2-положительного метастатического рака груди у женщин в постменопаузе, которым показана гормональная терапия. Это низкомолекулярный ингибитор тирозинкиназ HER2 и EGFR.
- Алпелисиб (Пикрей) одобрен в лечении гормонозависимого рака МЖ с отрицательным HER2 и присутствием мутации в гене PIK3CA. Препарат применяется в комплексе с Фулвестрантом у женщин в постменопаузе и мужчин, у которых рак груди прогрессирует, или имеет метастатический характер и ухудшился в процессе прохождения, или по окончанию гормонотерапии.
- Некоторые женщины с распространенным гормонозависимым раком молочной железы и положительным HER2, может назначаться гормонотерапия в комплексе с Трастузумаб и Пертузумаб.
Можно ли использовать гормональную терапию для предотвращения возникновения рака груди?
Да. Большинство случаев рака груди являются ЭР-позитивными, и в ходе ряда клинических исследований, была доказана целесообразность превентивной гормональной терапии для предотвращения РМЖ, у женщин с повышенным риском развития данного заболевания.
Крупное международное рандомизированное клиническое исследование, под названием «Исследование по профилактике рака молочной железы» показало, что Тамоксифен, принимаемый в течение 5 лет, снижает риск развития инвазивного рака молочной железы, примерно на 50%, у женщин в постменопаузе, относящихся к группе повышенного риска.
Долгосрочное наблюдение, в рамках другого рандомизированного исследования, показало, что 5-летний курс лечения Тамоксифеном, снижает частоту развития рака груди, как минимум на 20 лет.
Последующее крупное рандомизированное исследование, исследование Тамоксифена и Ралоксифена, показало, что 5-летний прием Ралоксифена снижает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузе на 38%.
Исходя из результатов этих исследований Тамоксифен, и Ралоксифен были одобрены FDA в использовании, с целью снижения риска развития РМЖ у женщин, с высоким риском заболевания. Тамоксифен одобрен для этого использования вне зависимости от статуса менопаузы.
Ралоксифен разрешен к применению, только среди женщин, в постменопаузе.
Дополнительные исследования показали, что ингибиторы ароматазы - Экземестан и Анастрозол, снижают риск рака груди, у женщин в постменопаузе с повышенным риском заболевания. После 3 лет наблюдения в рандомизированном исследовании, вероятность развития рака молочной железы у женщин, принимавших Экземестан, была на 65% ниже, чем у женщин, принимавших плацебо.
По итогам 7-ми летнего наблюдения в другом рандомизированном исследовании, вероятность развития рака МЖ у женщин, принимавших Анастрозол, была на 50% ниже, чем у женщин, принимавших плацебо.
Оба препарата: Экземестан и Анастрозол, одобрены в Израиле в лечении женщин с ER-положительным раком молочной железы.
Препараты гормонотерапии и таргетной терапии
Препараты гормонотерапии
- Ингибиторы ароматазы:
- Аримидекс (фармакологическое название: Анастрозол)
- Аромазин (фармакологическое название: Экземестан)
- Фемара (фармакологическое название: Летрозол)
- СМРЭ- SERM (селективные модуляторы рецепторов эстрогена):
- Тамоксифен
- Эвиста (фармакологическое название: Ралоксифен)
- Фарестон (фармакологическое название: Торемифен)
- ИРЭ- SERD (ингибиторы рецепторов эстрогена):
- Фазлодекс (фармакологическое название: Фулвестрант)
- Элацестрант
- Гормональная терапия LHRH
- Золадекс (фармакологическое название: Гозерелин)
- Лупрон (фармакологическое название: Леупролид)
- Ингибитор АКТ
- Капивасертиб
Таргетные препараты, использующиеся в комбинации с гормонотерапией РМЖ
- Абемациклиб (Верзенио)
- Палбоциклиб (Ибранс)
- Рибоциклиб (Кискали)
- Эверолимус (Афинитор)
- Лапатиниб (Tyverb)
Гормонотерапия при раке молочной железы с метастазами в отдаленные органы и ткани (кости, легкие, печень и др.) показывает лучший терапевтический эффект в комбинации со следующими таргетными препаратами:
Гормонотерапия для профилактики рака молочной железы
Препараты, используемые для снижения риска возникновения рака молочной железы у женщин, ранее не болевших им, включают:
ВОЗМОЖНО ЛИ ПРИОБРЕСТИ ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОТЕРАПИИ НЕПОСРЕДСТВЕННО В ИЗРАИЛЕ?
Да, приобретение препаратов возможно. Все препараты гормонотерапии, существующие на 2023 год, изготавливаются фармоконцернами в Израиле и их качество контролируется соответствующими органами страны. Пациентки, проходящие лечение с использованием израильских препаратов, заявляют о лучшей переносимости и меньшем количестве побочных явлений. Также известны случаи, когда после перехода на аналоги лекарств других стран, болезнь прогрессировала, а при возвращении на израильский препарат, возвращалась положительна динамика.
Отправьте ваш запрос с наименованием препарата и необходимое количество, и мы свяжемся с вами в кратчайшие сроки, для разъяснений и согласования сроков доставки.
Можно ли получить назначение вашего онколога удаленно?
Да, мы предоставляем подобную услугу, которая приобрела особую популярность в 2020 году(с начала пандемии COVID-19), и до сих пор является актуальной в свете установленных ограничений на въезд в Израиль. Как показала практика, удаленное консультирование может служить альтернативой прилету, при выборе тактики лечения.
Отправьте нам сообщение с выпиской из истории болезни, и мы сообщим вам о целесообразности проведения удаленной консультации.
В 15-20 процентах обращений к нам, наши онкологи соглашаются с выбранной тактикой лечения и не меняют ее, и в таком случае нет необходимости в консультации нашего онколога.
В некоторых случаях, когда нет достаточно информации, для проведения консультации(даже если дома уже рекомендовали какое-то лечение), мы сообщаем, какие обследования необходимо провести дополнительно, для проведения полноценной консультации с назначением лечения.
Предварительное рассмотрение присланных документов, с целью оценки целесообразности проведения удаленной консультации израильского онколога, проводится бесплатно.
Цена удаленной консультации старшего онколога больницы составляет 600 долларов. Данная цена не вызывает никакого удивления среди наших иностранных пациентов, проходивших в прошлом лечение в Израиле, т. к. они лично смогли оценить разницу в подходах к лечению, и в конечных результатах (когда дома, "врачи-пророки" прогнозировали им от нескольких недель, до нескольких месяцев жизни, а в итоге люди живут годами). Те же, кто не имеет опыта лечения за рубежом, часто не в состоянии оценить полезность подобной услуги.
