Новое в неоадъювантной терапии рака молочной железы в 2023 году
Неоадъювантная терапия - это лечение проводимое перед хирургическим вмешательством. Протокол рекомендуемой неоадъювантной терапии рака молочной железы зависит вида опухоли, стадии заболевания, общего состояния здоровья пациента, и может состоять из: химиотерапии, гормонотерапии, либо таргетной терапии, а также комбинаций между ними.
Как и в случаях лечения других форм онкологии, при РМЖ стараются максимально избежать назначения химиотерапии, используя арсенал персонализированной онкологии.
Цели неоадъювантной терапии РМЖ
1. Уменьшить объем хирургического вмешательства в области МЖ и подмышечных впадин.
2. Оценка эффективности системного лечения по средствам отслеживания размеров опухоли в ходе лечения и смена протокола в случае резистентности опухоли к вводимым препаратам.
3. Прогностический фактор. Отсутствие остаточного инвазивного рака молочной железы в ходе операции проведенной после неоадъювантного лечения, является весомым прогностическим фактором, в особенности при трижды негативном и при HER-2 положительном раке молочной железы.
4. Мониторинг изменения опухоли с помощью визуализации, образцов опухоли и крови в ходе лечения, и определение специфических биомаркеров, с целью нахождения персонализированного протокола.
Кому назначают неоадъювантную терапию РМЖ?
Существует несколько критериев, которые необходимо учитывать при назначении неоадъювантной терапии.
В первую очередь, это тип рака молочной железы. К примеру, в случае воспалительного рака молочной железы неоадъювантная терапия назначается в любом случае. Также она полезна при трижды негативной и при HER-2 положительном раке молочной железы, даже на начальных стадиях Т1.
В случаях с гормонозависимой опухолью, на 3-ей стадии она является стандартом терапии РМЖ, на 2-ой или даже 1-ой стадии, применяется когда нет возможности выполнить органосохраняющую операцию, ввиду строения железы или расположения опухоли. При HR положительном раке, может быть рассмотрена как гормонотерапия, так и химиотерапия.
Еще одна группа это пациенты, состояние здоровья которых, не позволяет проведение хирургического вмешательства на данном этапе. Например, в следствии беременности, либо антикоагулянтной терапии, которую нельзя отменить на данном этапе.
Виды неоадъювантной терапии рака молочной железы
Основным видом неоадъювантной терапии рака молочной железы, до недавнего времени, являлась химиотерапия, а ее "золотым стандартом" на протяжении последних 20 лет был протокол АС+Т. В 2023 году, ввиду более обширного внедрения персонализированных протоколов лечения под каждого пациента, такой подход почти не используется.
Так, при гормоноположительном раке молочной железы и HER-2 отрицательном, и по результатам мультигенных прогностических тестов(таких как Онкотайп Тева), пациенткам может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, вместо химиотерапии.
Только вдумайтесь, гормноноположительный рак(HR -positive, HER2 -negative) диагностируется приблизительно в 70% диагнозов РМЖ, и многие из диагностируемых пациенток с 1-2 стадией(до 3х пораженных лимфоузлов) имеют шанс избежать химиотерапии, на основании персонализированного анализа опухоли, без повышенного риска рецидива! Иначе говоря, им не придется отравлять и изнашивать системы своего организма химиотерапией.
В Израиле, как и в других развитых странах, использование таких прогностических тестов выгодно государству, как с моральной точки зрения ,так и чисто экономически. Потому что затраты на курсы химиотерапии, а также на лечение возможных последствий(краткосрочных и долгосрочных) химиотерапии, гораздо выше стоимости самого теста.
При HER-2 положительном раке, неоадъювантная терапия включает в себя химиотерапию антрациклинами и токсанами, либо токсанами в комплексе с Трастузумаб+ Пертузумаб.
Пациентам с ранним трижды негативным раком МЖ неоадъювантная химиотерапия может дополнительно включать Карбоплатин. Также, в предоперационной и постоперационной терапии, рекомендуется использовать таргетный препарат - пембролизумаб. Данная рекомендация была утверждена в феврале 2022 года.
Какие вопросы возникают перед началом неоадъювантной терапии?
1. Подходит ли ваш случай для неоадъювантной терапии. Например: При некоторых стадиях и типах РМЖ нет смысла в неоадъвантной химиотерапии, и может получиться так что пациенту назначили бесполезное(а в случае с химиотерапией еще и вредное) лечение, которого возможно было избежать в принципе.
2. Контролирует ли врач реакцию на проводимое лечение? Контролем может служить визуализация, анализы крови, реже, повторные пункции.
3. Назначили ли вам наиболее эффективную схему лечения, в соответствие с последними рекомендациями? Обновление рекомендаций проводится 1-2 раза в году.
Как проводится неоадъювантная терапия?
Если речь идет о внутривенном системном введении, то оно проводится в условиях дневной госпитализации. Общее нахождение в отделении может занимать 4-6 часов, после чего пациент уходит домой. В Ассуте палаты дневного стационара рассчитаны на одного пациента и на одного сопровождающего лица. В палате есть кровать, либо ТВ кресло ( по желанию пациента), телевизор(включая русскоязычные каналы), планшет, туалетная комната.
В зависимости от протокола, посещения больницы происходит каждые 1-3 недели.
Как правило, в день госпитализации(не каждой) также проводится визуализация, с целью оценки эффективности проводимого лечения.
Если пациент проходит неоадъювантную эндокринную терапию, то она проводится в домашних условиях, с периодическим визуализационным контролем (томосинтез, УЗИ, МРТ) в больнице.
Что делать если неоадъювантное лечение не помогает?
На сегодня, ввиду широко применения протоколов персонализированной онкологии, процент пациентов не реагирующих на первую линию лечения составляет около 5% от всех видов РМЖ. В такой ситуации существуют 2 возможных варианта развития событий, либо проведение операции по удалению опухоли и лимфодиссекции, либо смена протокола лечения. Но во втором случае, перед сменой протокола, имеет смысл прибегнуть к молекулярно-генетическому тестированию, для обнаружения чувствительности опухоли к таргетным препаратам.
Польза от правильно подобранной неоадъвантной терапии РМЖ на 2023 год уже не оспаривается никем в онкологическом сообществе. При некоторых типах рака она не только сокращает объем хирургического вмешательства, но и увеличивает шансы выздоровления.
Каждое утвержденное нововведение в лечение, добавляет еще несколько процентов к шансам выздоровления. Таким образом к 2023 году, мы достигли в Израиле почти 90%(89.6%) излечения, что является одним из самых высоких показателей в мире ,а ведь еще 30 лет назад эти показатели равнялись 70%.
Такого результата удается достичь, по большей части, благодаря высокому уровню медицинских работников страны, благодаря которым, в стране быстро внедряются новейшие методики лечения со стойкой доказательной базой.
В нашей стране, не используются сомнительные протоколы с использованием неизвестных "аналогов" лекарств, не применяется инструментальная терапия не доказавшая свою эффективность на основании клинических исследований.
Все это позволяет здравоохранению Израиля ежегодно, на протяжении более 20-ти лет, находится в пятерке стран, с наиболее эффективной системой здравоохранения.
